U vult het formulier pas in als u hierover van ons een brief heeft gekregen. In de brief staat op welke datum u de vragenlijst uiterlijk moet invullen.

U logt in met uw DigiD.

Let op: U heeft ongeveer 60 minuten nodig om het formulier in te vullen. Als u langer dan 15 minuten pauze neemt, wordt u automatisch uitgelogd. De ingevulde gegevens worden dan verwijderd. Zorg daarom dat u genoeg tijd heeft om het formulier in 1 keer in te vullen.  

• Naam en adres van uw huisarts.  
• Adressen van andere behandelaars.  
• Een overzicht van de medicijnen die u gebruikt. En hoeveel u hiervan gebruikt. 
• Documenten van de huisarts of specialist die over uw ziekte gaan.

Ontvangt u nog informatie van uw huisarts of specialist nadat u het formulier heeft ingevuld? Stuur die informatie dan alsnog zo snel mogelijk via het formulier Beoordeling van uw mogelijkheden. Met deze informatie kunnen we onze beoordeling sneller doen. U gebruikt dat formulier dan alleen om documenten te uploaden.

Dit formulier is ook beschikbaar in het Duits, Engels, Frans en Pools:

• Medizinischer Fragebogen 
• Medical questionnaire 
• Questionnaire médical 
• Kwestionariusz medyczny