Let op: U heeft ongeveer 60 minuten nodig om het formulier in te vullen. Als u langer dan 15 minuten pauze neemt, wordt u automatisch uitgelogd. De ingevulde gegevens worden dan verwijderd. Zorg daarom dat u genoeg tijd heeft om het formulier in 1 keer in te vullen. 

• Naam en adres van uw huisarts.  
• Adressen van andere behandelaars.  
• Een overzicht van de medicijnen die u gebruikt. En hoeveel u hiervan gebruikt. 
• Documenten van de huisarts of specialist die met uw ziekte te maken hebben.