Formularz należy wypełnić dopiero po otrzymaniu od nas pisma w tej sprawie.W piśmie zostanie podany nieprzekraczalny termin wypełnienia formularza.
Można się zalogować się za pomocą DigiD.
Uwaga: Wypełnienie formularza trwa około 60 minut. W przypadku przerwy przekraczającej 15 minut nastąpi automatyczne wylogowanie. Wypełnione dane zostaną wówczas usunięte. Dlatego prosimy upewnić się, że ma Pan(i) odpowiednio dużo czasu, aby wypełnić formularz za jednym razem.
- Imię i nazwisko oraz adres lekarza pierwszego kontaktu.
- Adresy pozostałych lekarzy/terapeutów.
- Wykaz leków, które Pan(i) bierze oraz ich dawki.
- Dokumenty od lekarza pierwszego kontaktu albo od specjalisty na temat Pana/Pani choroby.
W przypadku otrzymania informacji od lekarza pierwszego kontaktu albo specjalisty po wysłaniu formularza, należy jak najszybciej przesłać te informacje za pomocą formularza Ocena Pana/Pani możliwości. Dzięki tym informacjom będziemy mogli szybciej dokonać oceny. Z tego formularza należy skorzystać wyłącznie w celu dodania dokumentów.
Ten formularz jest dostępny w następujących językach: niderlandzkim, niemieckim, angielskim, francuskim i polskim.