W formularzu tym podaje Pan/Pani informacje na temat swojej sytuacji zdrowotnej.

Uwaga: Wypełnienie formularza zajmie Panu/Pani około 60 minut. Jeśli zrobi Pan/Pani przy tym przerwę trwającą ponad 15 minut, zostanie Pan/Pani automatycznie wylogowany(-a). Wypełnione dane zostaną wówczas usunięte. Dlatego proszę zadbać o to, by mieć wystarczająco dużo czasu i wypełnić formularz za jednym razem.

Aby wypełnić ten formularz, proszę zalogować się za pomocą swojego podpisu cyfrowego DigiD.