Za pomocą tego formularza przekazuje Pan(i) informacje dotyczące swojej sytuacji osobistej i zdrowotnej. Formularz należy wypełnić dopiero po otrzymaniu od nas pisma w tej sprawie. W piśmie zostanie podany nieprzekraczalny termin wypełnienia formularza.
Można się zalogować się za pomocą DigiD albo uznawanej w Europie metody logowania.
Uwaga: Wypełnienie formularza trwa około 60 minut. W przypadku przerwy przekraczającej 15 minut nastąpi automatyczne wylogowanie. Wypełnione dane zostaną wówczas usunięte. Dlatego prosimy upewnić się, że ma Pan(i) odpowiednio dużo czasu, aby wypełnić formularz za jednym razem. Prosimy również przygotować informacje, które są niezbędne do wypełnienia formularza.
- Dokumenty w formie elektronicznej od lekarza pierwszego kontaktu albo od specjalisty na temat Pana/Pani choroby.
W przypadku otrzymania informacji od lekarza pierwszego kontaktu albo specjalisty po wysłaniu formularza, należy jak najszybciej przesłać informacje za pomocą formularza. Dzięki tym informacjom będziemy mogli szybciej dokonać oceny. Z tego formularza należy skorzystać wyłącznie w celu dodania dokumentów.
Ten formularz jest dostępny w następujących językach: niderlandzkim, niemieckim, angielskim i francuskim.