W formularzu tym podaje Pan/Pani informacje na temat swojej sytuacji osobistej i stanu zdrowia. Na ich podstawie ocenimy, jaka jest Pana/Pani możliwośc zdolność do (ponownego) podjęcia pracy.
Uwaga: Wypełnienie formularza zajmie Panu/Pani około 60 minut. Jeśli zrobi Pan/Pani przy tym przerwę trwającą ponad 15 minut, zostanie Pan/Pani automatycznie wylogowany(-a). Wypełnione dane zostaną wówczas usunięte. Dlatego proszę zadbać o to, by mieć wystarczająco dużo czasu i wypełnić formularz za jednym razem. Należy też przygotować sobie dane/dokumenty potrzebne do jego wypełnienia.
Aby wypełnić ten formularz, proszę zalogować się za pomocą swojego podpisu cyfrowego DigiD.
Jeśli po wypełnieniu formularza otrzyma Pan/Pani dalsze informacje od swojego lekarza rodzinnego lub specjalisty, proszę jak najszybciej przesłać je za pośrednictwem formularza. Dzięki tym informacjom będziemy mogli szybciej przeprowadzić naszą ocenę. Może Pan/Pani też skorzystać z tego formularza tylko po to, by przesłać nam dokumenty. Nie musi Pan/Pani wówczas ponownie dołączać do niego kopii ważnego paszportu lub dowodu osobistego.