Füllen Sie das Formular erst aus, nachdem Sie von uns hierzu ein Schreiben erhalten haben. In dem Schreiben ist angegeben, innerhalb welcher Frist der Fragebogen auszufüllen ist.
Melden Sie sich mit Ihrer DigiD.
Bitte beachten: Zum Ausfüllen des Formulars benötigen Sie ca. 60 Minuten. Wenn Sie eine Pause von mehr als 15 Minuten einlegen, werden Sie automatisch abgemeldet. Die eingegebenen Daten werden dann gelöscht. Stellen Sie daher sicher, dass Sie genügend Zeit haben, um das Formular in einem Durchgang auszufüllen.
- Name und Anschrift Ihres Hausarztes.
- Die Anschriften der weiteren Behandler.
- Eine Übersicht über die Medikamente, die Sie einnehmen, und die jeweilige Dosierung.
- Unterlagen Ihres Haus- und/oder Facharztes zu Ihrer Erkrankung.
Erhalten Sie nach dem Ausfüllen des Formulars noch Informationen von Ihrem Haus- und/oder Facharzt? Übermitteln Sie uns diese dann so schnell wie möglich über das Formular Beurteilung Ihrer Möglichkeiten. Diese Informationen ermöglichen uns eine schnellere Beurteilung. Sie nutzen das Formular dann ausschließlich zum Hochladen von Dokumenten.
Dieses Formular ist auch auf Niederländisch, Englisch, Französisch und Polnisch verfügbar.