Grâce à ce formulaire, vous fournissez des informations sur votre situation médicale.

Attention: Vous aurez besoin d'environ 60 minutes pour remplir ce formulaire. Si vous faites une pause de plus de 15 minutes, vous serez automatiquement déconnecté et les données saisies seront alors supprimées. Assurez-vous donc d'avoir suffisamment de temps pour remplir le formulaire en une seule fois.

Pour remplir ce formulaire, connectez-vous avec votre DigiD.