De kalender komt tot stand op basis van eerder geconstateerde risico’s in dossiers en herhalingsonderzoeken vanuit het auditorenteam. Daarnaast ontvangt het team onderzoeksverzoeken vanuit het DT, het Centraal Expertise Centrum (CEC), de UWV Audit-dienst en andere interne stakeholders.
Op de kalender wordt een balans gezocht tussen onderzoeken op de wetten, beroepsgroepen en verschillende typen onderzoeken, te weten:
- Integrale/algemene onderzoeken
- Generieke bevindingen worden overkoepelend verwerkt en voorgelegd op DT-niveau.
- Bevindingen op individueel dossierniveau worden teruggekoppeld aan adviseurs en staf in de districten. Deze dossiers worden besproken met individuele medewerkers en eventuele omissies worden hersteld.
- Risicogerichte onderzoek dossiers
Bevindingen in onderzoeksrapporten worden voorgelegd aan de inhoudelijke centrale adviseur voor een beroepsgroep. Als er omissies worden geconstateerd, wordt er direct contact opgenomen met de betreffende adviseur in een bepaald district.
De onderzoeken worden uitgevoerd op basis van onafhankelijke en objectieve geïntegreerde kwaliteitsmetingen (zogeheten toets-items). Deze metingen zijn vastgesteld in samenspraak met de verschillende beroepsgroepen en vastgelegd in de zogeheten checklists.
De toetsing verloopt via vastgelegde richtlijnen. Ook staan er in handboeken instructies voor het handelen naar aanleiding van bevindingen.
De onderzoeksbevindingen worden vastgelegd in een rapport en toegelicht per toets-item/meetpunt. Bij een integraal onderzoek vindt deze toelichting plaats per professional (verzekeringsarts/ arbeidsdeskundige / procesbegeleider).
Het proces van de kwaliteitstoetsing kent een aantal stappen:
- Vaststellen/concretiseren onderzoeksvraag
- Klaarzetten steekproef
- Onderzoek
- Borgen gegevens
- Tussentijdse terugkoppeling
- Analyseren data
- Schriftelijk vastleggen onderzoeksbevindingen
- Voorleggen
De onderzoeksresultaten van de onderzoeken zijn onderverdeeld in 3 categorieën:
Beoordeling juist
Geen opmerkingen/bevindingen over het dossier.
Beoordeling nader te bepalen (n.t.b.)
De categorie waarbij is geconcludeerd dat de kwaliteit van de beoordeling nader te bepalen is. Dit gaat vooral over het handelen van verzekeringsartsen en/of arbeidsdeskundigen, waarbij dit handelen onvoldoende navolgbaar of niet plausibel is. Als het handelen onvoldoende navolgbaar of niet plausibel is, dan hebben de onderzoekende/auditerende verzekeringsartsen of arbeidsdeskundigen te weinig informatie in het dossier aangetroffen om een positief oordeel te geven over de kwaliteit van de gevalsbehandeling.
Samen wegen de onderzoekende/auditerende verzekeringsartsen of arbeidsdeskundigen of het niet plausibel handelen door de verzekeringsarts en/of arbeidsdeskundige zou leiden tot een andere uitkomst van de beslissing. Als onduidelijk is of de uiteindelijke beslissing correct is, dan wordt het oordeel van de onderzoekende/auditerende verzekeringsartsen of arbeidsdeskundigen op ‘nader te bepalen’ gezet.
Dit laatste hoeft overigens niet te betekenen dat de uitkomst van de beoordeling daadwerkelijk niet juist is geweest. De toetsing door de onderzoekende/auditerende verzekeringsartsen of arbeidsdeskundigen vindt namelijk alleen plaats op basis van dossierstukken. De ‘nader te bepalen’ dossiers worden voor heroverweging teruggelegd bij de primaire verzekeringsarts, arbeidsdeskundige of procesbegeleider in de uitvoering, en zo nodig wordt de tekortkoming hersteld.
Beoordeling onjuist
Bij deze categorie gaat het om ‘harde’ bevindingen met meestal financiële impact. De gevonden fouten zijn zeer divers en hebben niet altijd een financiële impact voor een cliënt. Het kunnen bijvoorbeeld ook registratiefouten zijn, met alleen gevolgen voor de werkgever. Bij fouten die wel een financiële impact voor cliënten hebben, kan het gaan om een eenmalig bedrag (bijvoorbeeld bij foute vaststelling van de eerste uitkeringsdag) of om structurele bedragen. De financiële gevolgen kunnen zowel voor- als nadelen opleveren voor cliënten en werkgevers. Wanneer er een financiële fout wordt geconstateerd in het voordeel van de cliënt, dan wordt deze per toekomende datum hersteld. Gaat het om een nadeel voor de cliënt, dan vindt met terugwerkende kracht een herberekening en nabetaling plaats.
| Jaar | Steekproef | Onderzoekers | Aantallen |
|---|---|---|---|
| 2017 | WIA-claim- afwijzingen/toekenningen | Adviseurs | 2669 |
| 2018 | WIA-claim- afwijzingen/toekenningen | Adviseurs | 2781 |
| 2019 | WIA-claim-afwijzingen/toekenningen | Adviseurs | 2376 |
| 2020 | alleen WIA-claim-toekenningen | Auditoren | 723 |
| 2021 | alleen WIA-claim-toekenningen | Auditoren | 183 |
| 2022 | alleen WIA-claim-toekenningen | Auditoren | 240 |
| 2023 | WIA-claim-afwijzingen/toekenningen | Adviseurs/Auditoren | 114 |
| 2024 | WIA-claim-afwijzingen/toekenningen | Adviseurs | 132 |
De toetsingsitems/meetpunten voor de onderstaande tabellen zijn over de jaren 2017 tot en met 2024 gelijk gebleven.
Tot 2020 zijn de onderzoeken uitgevoerd op basis van een aselecte steekproef, pro rata over de WIA-claimaanvragen. Dit waren landelijke onderzoeken in het kader van het Minimale Controle Programma (MCP). De integrale onderzoeken werden maandelijks uitgevoerd door (adviseurs) verzekeringsarts, (adviseurs) arbeidsdeskundige en (staf)procesbegeleiders in de uitvoering (circa 2500 dossiers per jaar). Het waren toets-dossiers van het eigen district/kantoor, zodat er directe terugkoppeling plaats kon vinden naar de primaire professional. De auditerende verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen en procesbegeleiders van de afdeling BC&K verrichtten een review (360 dossiers per jaar) op de MCP’s die waren uitgevoerd door de adviseurs in de districten.
Afwijkende dossiers werden vervolgens besproken met de adviseurs.
Hieronder de uitkomsten van de onderzoeken over de jaren 2017 tot en met 2019:
| Jaar | Juist | Nader te bepalen | Onjuist | N-waarde |
|---|---|---|---|---|
| 2017 | 84% | 11% | 5% | 2669 |
| 2018 | 85% | 10% | 5% | 2781 |
| 2019 | 87% | 8% | 5% | 2376 |
Vanaf 2020 is de MCP-controle door de directie on hold gezet vanwege corona. Adviseurs in de districten werden toen ingezet om mee te werken in de uitvoering. De auditerende verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen en procesbegeleiders hebben vanaf die tijd tot 2023 het integrale MCP overgenomen. Vanaf 2020 werd de steekproef aselect getrokken uit de WIA-claimtoekenningen, pro rata over de productie. De controle door de auditoren is een onafhankelijke toets. Dossiers met bevindingen werden teruggekoppeld aan de adviseurs in de betreffende districten.
Belangrijk om te melden is dat in de jaren 2020-2022, in tegenstelling tot de jaren 2017-2019, alleen toekenningen zijn getoetst. Hierdoor zaten er relatief meer dossiers voor de procesbegeleider, waardoor er ook meer onjuistheden kunnen ontstaan. Naast een kleinere omvang van de steekproef, heeft dit invloed op de betrouwbaarheid van de getoonde cijfers.
Hieronder de uitkomsten van de onderzoeken over de jaren 2020 tot en met 2022:
| Jaar | Juist | Nader te bepalen | Onjuist | N-waarde |
|---|---|---|---|---|
| 2020 | 51% | 18% | 31% | 723 |
| 2021 | 42% | 29% | 29% | 183 |
| 2022 | 37% | 29% | 34% | 240 |
In de jaren 2023 en 2024 is de SMC-evaluatie uitgevoerd. De steekproef over de jaren 2023 en 2024 voor de SMC-evaluatie is ook niet helemaal aselect, omdat de SMC-proeftuinen (2023) of de basis-SMC’s (2024) oververtegenwoordigd waren. De steekproef in 2023 is voor twee derde getrokken uit de proeftuinen en voor één derde regulier. In 2024 was de verdeling de helft uit de SMC in basis en de andere helft uit de overige teams.
In 2023 is de controle uitgevoerd door (adviseurs) verzekeringsarts, (adviseurs) arbeidsdeskundige en (staf)procesbegeleiders uit de uitvoering, samen met de auditerende verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen en procesbegeleiders.
In 2024 is de controle hoofdzakelijk uitgevoerd door (adviseurs) verzekeringsarts, (adviseurs) arbeidsdeskundige en (staf)procesbegeleiders.
In tegenstelling tot het MCP over de jaren 2017-2019 is de controle kruislings over de districten/kantoren heen uitgevoerd en niet over het eigen district/kantoor van de adviseurs. De bevindingen in de dossiers zijn wel bij de betreffende districten teruggelegd.
Hieronder de uitkomsten van de onderzoeken over de jaren 2023 en 2024:
| Jaar | Juist | Nader te bepalen | Onjuist | N-waarde |
|---|---|---|---|---|
| 2023 | 52% | 25% | 23% | 114 |
| 2024 | 63% | 23% | 14% | 132 |
Naast de integrale onderzoeken verrichten de auditerende verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen en procesbegeleiders ook andere onderzoeken aan de hand van de onderzoekskalender. Dit doen ze op basis van second line-signalen (risicogerichte onderzoeken) en op verzoek van derden (zoals directie, Medisch Adviseur, Arbeidsdeskundig Adviseur, Centraal Staf Procesbegeleider, Auditdienst etc.). De risicogerichte onderzoeken zijn een verbijzondering van de integrale onderzoeken. Ze zijn gericht op een bepaald meetpunt en een afgebakende periode. Voorbeelden zijn arbeidsduurbeperking, het Claimbeoordeling- en Borgingssysteem (CBBS) en indexeringen dagloon. Het kunnen ook onderzoeken zijn gericht op specifieke uitkomsten, zoals de Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (IVA). De aantallen bevindingen op een specifieke groep zullen bij een risicogericht onderzoek logischerwijze ook toenemen.
De steekproeven kunnen onderling verschillen. Het kan bijvoorbeeld gaan om steekproeven op basis van afwijzingen en toekenningen en steekproeven op basis van alleen toekenningen.