U hoeft dit formulier alleen in te vullen als wij u hierover een brief hebben gestuurd. 

Om dit formulier in te vullen, logt u in met uw DigiD.

• Informatie over uw ziekte (wat zijn de symptomen, sinds welke datum heeft u deze ziekte?) 
• Gegevens over uw artsen en specialisten 
• Informatie over uw behandeling 
• Informatie over de medicijnen die u gebruikt