Bu formu doldurmak için DigiD şifrenizle veya Avrupa'da kabul gören başka bir giriş yöntemiyle giriş yapabilirsiniz.

Formu posta ile göndermeyi mi tercih edersiniz? O durumda yukarıdaki formu indirebilir ve yazdırabilirsiniz.

Formu doldururken aşağıda yazılanlara ihtiyacınız olacaktır

• vatandaşlık hizmet numaranız
• Doktorunuz (aile hekimi veya uzman doktor) tarafından size verilmişse, hastalığınız hakkında yazılı bilgi