Pour remplir ce formulaire, connectez-vous à l'aide de votre DigiD ou d'un autre moyen de connexion validé par l’Union Européenne.

Vous préférez envoyer le formulaire par la poste ? Dans ce cas, vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire ci-dessus.

Vous aurez besoin des éléments suivants pour le remplir

• Votre identifiant personnel BSN 
• Des informations écrites sur votre maladie, si vous les avez reçues de votre prestataire de soins (médecin généraliste ou spécialiste)