Invullen medische informatie

Als een werknemer langere tijd ziek is, brengt u als bedrijfsarts zijn medische situatie in kaart: wat zijn de klachten en hoe ernstig zijn ze? Wat is de prognose?

Deze gegevens legt u vast op dit formulier. Bewaar bij de Medische informatie ook de gegevens die u eventueel van een huisarts of specialist krijgt.

Wanneer vult u dit formulier in?

U vult dit formulier tegelijk in met de Probleemanalyse. U vult de gegevens aan tijdens de hele periode van ziekte tot het moment dat de werknemer een WIA-uitkering of een Ziektewet-uitkering aanvraagt omdat zijn dienstverband eindigt.

Geef de werknemer een kopie

Geef de werknemer een kopie op het moment dat hij een WIA-uitkering aanvraagt. Hij stuurt dit formulier aan ons op. Let op: alleen de werknemer mag dit formulier aan ons opsturen. Stuur de werkgever geen kopie: hij mag deze informatie alleen inzien als de werknemer daarvoor toestemming geeft.