Invullen begin- en einddatum ziekenhuisverblijf van uw pasgeboren kind ZEZ-uitkering

Dit formulier kunt u gebruiken als verklaring van het ziekenhuis.

• Heeft u een aparte verklaring van het ziekenhuis? Stuur die dan ook mee. Schrijf uw naam, geboortedatum en burgerservicenummer op de verklaring.
• In de laatste 2 weken van uw 'eigenlijke' bevallingsverlof vraagt u deze verklaring aan het ziekenhuis, ook als uw kind dan nog in het ziekenhuis ligt.
• Als uw kind in meer dan 1 ziekenhuis lag, stuur dan van elk ziekenhuis een verklaring mee.

Let op: stuur ook de 'Aanvraag verlenging ZEZ-uitkering bij ziekenhuisopname van uw pasgeboren kind' mee.