Invullen begin-en einddatum ziekenhuisverblijf van uw pasgeboren kind WAZO-uitkering

Dit formulier kunt u gebruiken als verklaring van het ziekenhuis.

• Heeft u een aparte verklaring van het ziekenhuis? Stuur die dan ook mee. Schrijf uw naam, geboortedatum en burgerservicenummer op de verklaring.
• Uiterlijk in de laatste 2 weken van uw 'eigenlijke' bevallingsverlof vraagt u deze verklaring aan het ziekenhuis, ook als uw kind dan nog in het ziekenhuis ligt.
• Lag uw kind in meer dan 1 ziekenhuis, vraag dan een verklaring aan elk ziekenhuis.